为进一步规范病历书写，提升医务人员的医学素养，保障医疗安全，11月17日下午，山东大学齐鲁医学院教师系列化培训——“妇产科病历书写”专题培训会在齐鲁医院顺利召开，齐鲁医院妇产科学教研室副主任崔保霞参会并致辞，齐鲁医院妇科主任医师李鹏、产科副主任医师方燕担任主讲嘉宾。

崔保霞首先强调规范病历书写质量的重要性，指出病历书写是培养临床医生临床思维的基本方法，是提升医学基本素养的重要途径，而病历质量是医院医疗质量的重要环节，希望通过此次培训，提升青年临床医师临床思维能力及病历书写能力，促进医疗质量稳步提升。

在培训环节，李鹏指出，病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，它不仅反映了患者病情，也直接反映了医院医疗质量、学术水平和管理水平。李鹏以妇科住院病历为例，从病史采集出发，指出了入院记录书写中的常见错误，强调在病史采集过程中要尊重病人、关爱患者，避免和主观臆测，并注意保护患者隐私权。李鹏强调，一份病历不仅记录了患者的疾病及转归过程，还是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要资料，书写病历时要做到准确完整，仔细核对，规避可能引发的法律风险。

  方燕提出，根据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这12个字就是病历书写的基本原则。方燕结合临床工作中的真实产科案例，强调了病史采集环节的重要性，在接诊病人过程中做到诊断要全面，谈话要及时，文书要完善。在入院记录中，患者的阳性及阴性体征、外院诊疗经过、既往用药情况、妊娠史等内容需要详细记录，重要诊断切勿遗漏，以免误导诊疗。随后通过丰富的案例分析，指出了既往病程记录中存在的问题，督促年轻临床医师在今后的病程书写中避免“流水账”式内容，增加个体化分析，准确反映患者疾病特点及诊疗经过。

最后，崔保霞对本次培训会进行了归纳总结，再次强调了病历书写在诊疗活动的重要性，指出一份病历的内容体现了临床医师的临床思维逻辑能力，对于疾病的鉴别诊断尤为重要。通过此次培训，，有助于提升年轻医师病历书写水平和病历内涵质量，推进病历书写规范的整改工作，保障医疗安全。来自医院妇产科的青年师资、住培学员、实习生等共计120余人参加了培训。

文：姜啸 方燕；图：邱春萍